撰文/唐利军

近年来，随着人们生活方式的变化和人口老龄化趋势加剧，高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病的发病率持续上升。不同于“发作即治”的急性病，慢性病更像是长期的“慢性困扰”，它们发展缓慢、病程漫长，却可能在某个阶段突然引发严重并发症，甚至危及生命。在这种背景下，全科医生所发挥的作用变得尤为重要。

为什么慢性病需要“个性化”管理

慢性病看似常见，但每位患者的病情却各不相同。以高血压为例，同样是血压升高，有人仅在清晨波动明显，有人则是在夜间升高；有的人同时患有糖尿病、高脂血症，有的人则无其他基础疾病。这些差异决定了慢性病不能只靠“标准处方”来应对，而需要根据每个人的身体状况、生活方式、服药依从性及心理接受程度，制定个体化的管理策略。

全科医生如何评估患者的整体健康状况

在全科医疗体系中，管理慢性病的第一步是全面了解患者的健康基础。医生不会仅凭血压数值开药，而是结合问诊、查体、病史、家族遗传和生活习惯等多方面信息，综合判断健康风险。比如，一位65岁的男性患者测血压，医生会进一步了解其是否吸烟、饮酒、锻炼，以及有无心脑血管家族史和情绪问题，通过这些信息，医生可以更准确地判断这个患者是“单纯性高血压”，还是存在多种慢性病并存的“高危人群”。这样的评估并非一次性完成，而是持续更新的过程。

制定可行的个性化管理方案：关键在于“贴近生活”

全科医生会根据患者的具体情况制定实际可行的目标。例如，对于体重超标的糖尿病患者，目标可能不是“立刻减重10公斤”，而是“一个月减1公斤，逐步养成每天步行30分钟的习惯”。饮食方面，医生会指导如何搭配膳食、减少油盐、选择低糖水果，而非简单地禁止某类食物。服药方面，如患者常忘记吃药，医生会建议结合作息时间设定提醒；如出现副作用，也会及时调整药物类型或剂量。真正的个性化方案，是融入患者日常生活的健康干预，而不是脱离实际的强制命令。

监测和随访：全科医生的“常规动作”，患者健康的“安全网”

慢性病管理不是“一次就诊、开个药”就结束了，而是需要持续的监测和随访。全科医生会根据患者情况安排定期复查，比如每月测一次血压或血糖，每三个月做一次体检指标检查，或半年复查一次心电图等。这种长期随访机制，不仅能动态了解病情控制情况，还能及时发现用药不良反应、生活习惯反弹、心理状态变化等问题。在与患者的长期互动中，医生更能建立信任关系，使患者更愿意配合治疗，也更容易将健康观念内化为行动。

患者自身的主动参与，是慢病管理成功的关键

患者自身的健康意识和自我管理能力，往往直接决定治疗效果。全科医生除了开药、随访，更重要的是引导患者“掌握自己的健康”。包括学会如何测量血压、血糖，如何记录每天的饮食与体重，识别身体发出的预警信号，以及在需要时主动就诊。医生会指导患者如何合理运动，比如推荐合适的步数、活动强度，并帮助患者建立可持续的生活节律。面对长期患病带来的焦虑、抑郁情绪，全科医生也会提供心理支持，必要时转介至心理咨询服务，帮助患者提升心理韧性。

全科视角下的健康管理，是“一个人一份计划”的理念实践

每个人都是独特的，不同的身体、家庭、职业、心理状态决定了他们面对慢性病时的方式也不尽相同。全科医生从整体出发，从社区出发，从日常生活出发，为每一位患者制定最适合自己的健康管理路径。在基层医疗机构，全科医生不是“发药机器”，而是一个健康顾问、一个陪伴者、一个风险守门人。他们用细致入微的服务和持续不断的关注，让个性化健康管理不再是一句空话，而是真正落实到每一位慢病患者的生活中。

慢性病虽然难以根治，但通过科学、持续、个性化的管理，可以有效延缓疾病进展，控制并发症风险，提高生活质量。全科医生所承担的，不仅是开处方、查血压，更是推动健康管理从“看病”向“防病”“管病”转变的重要力量。健康管理不是一场短跑，而是一场马拉松。在这条路上，有专业医生的陪伴，也需要每位患者的自我投入。真正的个性化慢病管理，是医生和患者之间的双向奔赴，是医疗和生活之间的平衡之道。

（单位：灵川县大圩镇中心卫生院，省市：广西壮族自治区桂林市）