撰文/张东菊

对脑卒中（中风）、脑外伤或脑部术后的患者来说，吞咽障碍的发生率极高。很多家属看着亲人连口水都咽不下，不得不插上一根鼻饲管（胃管），往往会感到焦虑和无助。其实，吞咽功能的恢复是有迹可循的。今天，我就从专业康复医生的角度，带大家走通这条“吃货”的回归之路。

一、评估先行：拔管前的“安全大考”

很多家属一看到患者能吞咽口水，就急着想拔管，这是非常危险的。在康复科，有一套严格的评估流程，只有通过“考试”，才能尝试经口进食。

最基础的是筛查，如“洼田饮水试验”。让患者喝下30毫升温水，观察是否呛咳、需要多久喝完。但作为专业医生，我更推荐“金标准”——视频吞咽造影检查（VFSS）。在X光下，可以清晰地看到造影剂在口腔期、咽期、食管期的流动情况，看看是否有隐蔽的“误吸”。此外，还会评估患者的意识状态、咳嗽能力、口腔卫生情况。只有当患者意识清醒、配合度高、具有一定的清除气道分泌物的能力，且吞咽生理机制已部分恢复时，才会制定拔管计划。

二、第一阶段：间接训练——“空口吞咽”的肌肉唤醒术

在还不能真正进食的阶段，会进行“间接吞咽训练”。

首先是口腔感觉刺激。用冰冻的棉棒轻轻刺激患者的软腭、舌根和咽后壁，寒冷刺激能有效触发吞咽反射，提高咽喉部的感觉敏感度。

其次是口腔运动操。包括舌肌训练——让舌头用力抵住压舌板做抗阻运动，或练习把舌头伸出、缩回、舔左右嘴角。对面颊部肌肉，会指导患者做鼓腮、抿嘴动作。对参与吞咽的重要肌肉如喉肌，会训练患者做“发声操”，练习发“啊、衣”长音，即做空吞咽动作，提升喉结的位置，改善环咽肌的开放。

三、第二阶段：直接训练与摄食管理——从“尝一口”开始

当间接训练初见成效，且评估显示误吸风险可控时，就可以进入直接摄食训练阶段。这一阶段的核心原则是“循序渐进”和“安全第一”。

食物形态的选择：起步阶段，绝对不能直接喝水。通常首选“糊状食物”，如米糊、果泥，这种食物黏稠度高，在通过咽喉时速度慢，易于控制，误吸风险低。随着功能改善，逐渐过渡到“稠状流质”（如浓酸奶）、“碎状食物”（如烂面条、肉末粥），最后才是固体和稀液体。

进食体位的管理：最推荐的体位是“坐位”，躯干挺直，头部稍前倾。如果是卧床患者，必须将床头抬高至少30度至45度（半卧位），进食后保持该体位30分钟，防止食物反流。

进食的一口量：一口量太大，容易导致食物残留或噎住；一口量太小，刺激强度不够，难以诱发吞咽。通常从3～5毫升（约半勺）开始尝试，根据患者的反应逐渐增加。

四、第三阶段：代偿策略与技巧提升——用技巧弥补功能

在拔除鼻饲管的过渡期，还需教给患者特殊的吞咽技巧，有效减少误吸。

最常用的是“声门上吞咽法”。做法：深吸气－屏住呼吸－吞咽食物－咳嗽一下－再次吞咽－呼吸。一连串动作的原理是在吞咽前屏气，关闭声带保护气道，吞咽后咳嗽能清理出残留在咽喉的食物残渣。

五、拔管与回归：不仅是营养，更是尊严

当患者能够安全、有效地摄入总热量的80%以上，且连续数日没有发生误吸性肺炎，饮水试验达到正常标准时，就会考虑拔除鼻饲管。

拔管的那一刻，往往是患者和家属最激动的瞬间。但拔管并不意味着康复的结束，而是一个新的开始。我们需要继续监测患者的体重变化、营养指标，并定期进行口腔卫生护理。特别是要注意“隐形误吸”，即吞咽时无声无息地吸入食物，表现为进食后体温升高或精神萎靡，这需要家属保持高度警惕。

结语

作为医生，我深知对于患者而言，经口进食不仅仅是摄入营养，更是重获尊严的重要标志。从鼻饲到自主进食，这条路虽然充满挑战，可能需要数周甚至数月的时间，但只要医患同心，遵循科学的评估、训练和代偿策略，绝大部分患者都能再次享受到美食的乐趣，重拾生活的信心。

（单位：通辽市中医医院，省市：内蒙古自治区通辽市）