撰文／周小花

呼吸困难是急诊科最常见的症状之一，背后可能隐藏着从心肺疾病到精神心理问题的数十种病因。在众多致死性急症中，急性肺栓塞因其起病隐匿、进展迅速，被称为“沉默的杀手”。数据显示，未经治疗的肺栓塞死亡率高达30%，而及时干预可使其降为2%～8%。本文从内科急诊视角出发，解析急性肺栓塞的快速识别要点与紧急处理流程。

一、急性肺栓塞：被低估的“呼吸元凶”

定义与流行病学

急性肺栓塞是血栓阻塞肺动脉或其分支引发的急性肺循环障碍综合征，90%的血栓源自下肢深静脉血栓形成。全球每年新发病例约100万例，我国住院患者中肺栓塞比例较20年前增长10倍，漏诊率仍高达67%。

高危人群画像

静脉血栓栓塞症病史：既往DVT或肺栓塞患者1年内复发率达10%。

长期制动：术后卧床＞3天、长途飞行＞8小时、卒中后偏瘫患者风险增加5倍。

肿瘤患者：恶性肿瘤患者肺栓塞风险是普通人群的4倍，以腺癌、血液系统肿瘤最常见。

特殊生理状态：妊娠期女性因血液高凝状态，发病率是非孕期的20倍。

二、症状迷局：如何突破“三联征”局限

典型临床表现

呼吸困难：突发性、进行性加重的呼吸困难，活动后显著，静息时缓解者不足20%。

胸痛：约70%患者出现胸膜炎样疼痛（吸气加重）或心绞痛样疼痛。

咯血：多为小量咯血，大咯血发生率＜5%，常提示肺梗死。

不典型表现

晕厥：作为首发症状者占17%，易误诊为心源性晕厥。

单纯低氧血症：无呼吸困难，仅表现为血氧饱和度进行性下降。

焦虑样发作：突发极度恐惧感，伴濒死感，需与急性焦虑症鉴别。

高危评分工具

Wells评分：结合DVT症状、心率＞100次/分、制动＞3天等指标，≥2分提示肺栓塞可能。

改良Geneva评分：纳入年龄、单侧下肢疼痛、咯血等变量，＞4分需紧急排查。

三、急诊黄金1小时：从怀疑到确诊

床旁快速检测

血气分析：低氧血症（PaO2＜60mmHg）合并低碳酸血症（PaCO2＜35mmHg）提示肺栓塞可能。

D-二聚体：阴性预测值＞99%，但需注意年龄校正阈值（＞50岁者阈值=年龄×10μg/L）。

心电图：经典SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深、Ⅲ导联Q波及T波倒置）仅见于15%患者。

影像学确诊手段

CT肺动脉造影（CTPA）：诊断金标准，可清晰显示肺动脉内血栓及右心负荷征象。

超声心动图：发现右心室扩大、肺动脉高压等间接征象，提示高危肺栓塞。

下肢静脉超声：阳性者可确诊DVT，支持肺栓塞诊断。

四、生死时速：急诊处理“三阶梯”策略

1.一般支持治疗

氧疗：目标SpO2≥94%，合并高碳酸血症者需控制性氧疗。液体管理：避免过量补液，维持出入量负平衡500～1000ml/d。镇痛镇静：吗啡3～5mg静脉注射缓解焦虑，但需警惕呼吸抑制风险。

2.抗凝治疗启动

初始治疗：普通肝素首剂80U/kg静脉注射，继以18U/（kg·h）维持；或低分子肝素1mg/kg q12h。过渡治疗：24～48小时内启动口服抗凝药，如利伐沙班15mg bid×3周后改为20mg qd。

3.溶栓治疗决策

绝对指征：休克或低血压（收缩压＜90mmHg持续＞15分钟）。相对指征：右心功能不全、心肌损伤标志物升高，需权衡出血风险。方案选择：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg静脉注射，2小时内泵入。

4.介入与外科治疗

导管碎栓术：适用于溶栓禁忌或失败者，通过导管直接清除血栓。下腔静脉滤器：抗凝禁忌或复发风险高者，预防致命性肺栓塞。

五、结论

急性肺栓塞的救治是与时间赛跑的过程，从症状识别到确诊需控制在1小时内，抗凝治疗启动应在10分钟内完成。公众需提高对突发呼吸困难的警惕性，尤其是存在高危因素者，应主动寻求医疗帮助。记住：每一次深呼吸都值得被认真对待，及时拨打120可能是挽救生命的关键一步。

（单位：围场满族蒙古族自治县医院，省市：河北省承德市）