撰文/王明丽

全球肥胖症患病率持续攀升，肥胖患者因特殊病理生理改变，麻醉管理面临双重挑战，不仅颈短、舌体肥大等解剖异常导致气道管理难度剧增，而且脂肪组织的蓄积会改变药物分布容积，传统剂量方案易引发药效波动。本文聚焦气道管理与药物剂量调整两大核心难点，结合最新临床证据，构建肥胖患者麻醉安全管理体系。

一、肥胖患者气道管理难点与对策

1.解剖变异与评估挑战

术前采用STOP-Bang评分筛查阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），对≥3分者行纤维喉镜评估气道塌陷性。超声测量舌骨间距（HMD）<2.5cm提示困难气道风险。

2.麻醉诱导期管理

采用两手法（双手托下颌+环状软骨压迫）联合高流量氧疗（15L/min），维持呼气末氧浓度（ETO2）>90%。对于OSA患者，避免使用去极化肌松药，防止肌松残余加重上气道塌陷。C-MAC视频喉镜可提升喉暴露成功率至98%，配合管芯塑形技术，减少插管尝试次数。对预测困难气道，可预置喉罩作为通气保障。

3.维持期气道维护

压力控制通气（PCV）相比容量控制通气（VCV），可降低平台压3～5cmH2O，减少肺泡过度膨胀。设置潮气量6～8mL/kg（理想体重），PEEP 5～8cmH2O改善氧合。术前2小时禁饮清流质，麻醉诱导前静脉注射甲氧氯普胺10mg、雷尼替丁50mg。对饱胃患者，采用快速序列诱导（RSI）结合食管闭合器（如LMA Supreme）预防误吸。

4.术后拔管与复苏管理

改良Aldrete评分≥9分且自主呼吸试验（SBT）通过30分钟以上，方可考虑拔管。对OSA患者，采用延迟拔管策略，维持浅镇静水平（RASS评分-1至0）。术后持续监测脉搏氧饱和度（SpO2）及呼气末二氧化碳分压（PETCO2），若出现三凹征或鼾声，立即重新插管。

二、药物剂量调整原则与实施方案

1.药代动力学改变机制

脂溶性药物（如丙泊酚、罗库溴铵）表观分布容积（Vd）增加50%，需提高负荷剂量。水溶性药物（如依托咪酯）Vd变化小，但清除率（CL）因肾小球滤过率增加而上升。肝血流量减少导致高提取比药物（如瑞芬太尼）清除率下降30%，需降低输注速率。

2.诱导药物剂量调整

丙泊酚：采用“三室药代动力学模型”，目标血浆浓度2～4μg/ml。肥胖患者需按瘦体重（LBW）计算。

依托咪酯：0.2～0.3mg/kg（LBW），起效快且对循环抑制小，适用于血流动力学不稳定患者。

右美托咪定：1μg/kg（LBW）负荷量，维持0.2～0.7μg/kg/h，可减少阿片类药物用量。

3.肌松药精准应用

罗库溴铵：0.6mg/kg（LBW）提供良好插管条件，术毕使用舒更葡糖钠4mg/kg（LBW）拮抗，恢复时间缩短至5分钟内。

顺式阿曲库铵：2×ED95剂量（0.15mg/kg，TBW）提供持续肌松，霍夫曼消除特性使其无需剂量调整。

4.镇痛药物个体化方案

瑞芬太尼：0.1～0.25μg/kg/min（LBW）持续输注，术后疼痛评分（NRS）<4分。

氢吗啡酮：0.015mg/kg（LBW）术后镇痛，相比吗啡呼吸抑制发生率降低60%。

局部麻醉：超声引导腹横肌平面阻滞（TAP）使用0.375%罗哌卡因20ml，提供术后12小时有效镇痛。

5.药物监测与效果评估

对丙泊酚、瑞芬太尼等靶向输注药物，采用TCI系统维持效应室浓度在目标范围。TOF比值恢复至0.9以上方可拔管，避免肌松残余。结合疼痛评分（NRS）与镇静评分（RASS），动态调整镇痛药物剂量。

三、结论

肥胖症患者的麻醉管理需构建“精准评估－个体化给药－动态监测”的全流程体系。通过超声引导气道评估、靶向药物输注、多模式镇痛等技术的综合应用，可显著降低麻醉相关并发症发生率。未来，随着人工智能辅助决策系统在药物剂量预测、气道风险评估等领域的应用，肥胖患者的麻醉管理将迈向更精准、更安全的新阶段。个体化麻醉方案的实施，将成为保障此类高风险患者围术期安全的关键。

（作者单位：河北省沧州市人民医院）