撰文/连瑞峰

小细胞肺癌（SCLC）具有增殖快、转移早、预后差的特点，约70%的患者确诊时已为广泛期。尽管它对初始化疗敏感，但极易复发耐药，5年生存率不足7%。近年来，SCLC治疗模式从单纯化疗转向多学科综合治疗，本文将从三个维度系统阐述SCLC的临床管理路径。

一、综合治疗策略的演进与现状

1.局限期SCLC（LS-SCLC）的治疗模式

同步放化疗：依托泊苷+铂类（EP方案）联合胸部放疗（45Gy/15次），中位生存期（OS）可达25～30个月。

手术干预：T1-2N0患者行肺叶切除术+淋巴结清扫可提升5年生存率。

预防性脑照射：对完全缓解或部分缓解患者，PCI可降低脑转移风险。

2.广泛期SCLC（ES-SCLC）的治疗突破

一线免疫联合化疗：阿替利珠单抗+EP方案使OS延长至12.3个月，斯鲁利单抗+EP方案OS达15.4个月，成为新标准方案。

二线及后线治疗：对复发患者，芦比替定单药或联合用药有效率约35%，PARP抑制剂如奥拉帕利在部分患者中显示疗效。

抗血管生成治疗：安罗替尼联合化疗在部分研究中显示PFS延长，但需进一步验证。

3.新兴治疗技术的探索

肿瘤电场治疗：与化疗联合在ES-SCLC中PFS达5.8个月，但设备成本高限制普及。

CAR-T细胞治疗：针对DLL3靶点的CAR-T细胞疗法在早期研究中显示初步疗效，需扩大样本验证。

液体活检指导治疗：通过ctDNA动态监测耐药突变，指导后续靶向药物选择。

二、预后影响因素的分层分析

1.临床病理因素

分期：LS-SCLC中位OS为16～24个月，ES-SCLC仅8～10个月。

乳酸脱氢酶（LDH）：LDH＞正常上限2倍提示预后不良。

吸烟指数：吸烟包年数＞40者预后较差，可能与基因组不稳定性增加相关。

2.分子标志物预测价值

TP53突变：约70%～90%的SCLC存在此类突变，与化疗耐药和预后不良相关。

RB1缺失：RB1基因缺失患者对免疫治疗反应率较低，OS缩短。

肿瘤突变负荷（TMB）：TMB≥12mut/Mb患者从免疫治疗中获益更显著，PFS可延长2～3个月。

3.治疗相关因素

化疗周期数：完成4～6周期化疗者OS优于不足4周期者。

放疗时机：同步放化疗优于序贯治疗，OS延长4～6个月。

免疫治疗顺序：一线使用免疫联合化疗优于二线单药，OS延长3～5个月。

三、个体化治疗方案的优化路径

1.基于分子分型的精准治疗

SCLC-A/SCLC-N亚型：通过ASCL1和NEUROD1表达区分经典型与变异型，后者对免疫治疗反应更佳。

DLL3表达检测：约80%的SCLC高表达DLL3，是靶向药物研发的重要靶点。

PD-L1表达：虽然SCLC中PD-L1表达率低，但联合TMB可筛选优势人群。

2.耐药机制与应对策略

原发性耐药：约20%患者对初始化疗无反应，需检测MYC家族扩增等基因异常。

继发性耐药：通过ctDNA监测发现TP53、RB1二次突变，可尝试PARP抑制剂或ATR抑制剂。

3.支持治疗与症状管理

骨髓抑制处理：预防性使用G-CSF可减少3～4级中性粒细胞减少发生率，化疗后24小时给药最佳。

姑息性放疗：对骨转移、脑转移患者，单次8Gy放疗可快速缓解症状，提升生活质量。

心理干预：认知行为疗法通过引导患者建立积极应对策略，可显著缓解焦虑抑郁情绪。

四、结论

SCLC已进入免疫治疗时代，综合治疗策略需结合分期、分子标志物和患者状态个体化制定。局限期患者以同步放化疗为核心，广泛期患者优先选择免疫联合化疗。预后影响因素涵盖临床病理特征、分子标志物和治疗相关因素，需通过多维度评估预测生存。未来，随着耐药机制研究的深入和新型药物（如抗体偶联药物、靶向DLL3疗法）的涌现，SCLC的治疗将向更精准、更耐久的方向演进。

（作者单位：河北省保定市满城区人民医院）