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三问浙江省中医院艾滋病毒感染事件

《科技生活》周刊||热度 ( )

治疗过程是什么?

交叉感染如何防?

免疫疗法有效吗?

2月9日,浙江省卫生和计划生育委员会通报了一起因技术人员违规操作,导致接受治疗者感染艾滋病病毒的重大医疗事故。同一天,青岛某医院又爆出9名患者在接受血液透析治疗时感染乙肝病毒。然而,两个通报都对事故发生的详细原因以及由此暴露出来的风险点语焉不详,而社交媒体上各种传闻不断,让人莫衷一是,更增添了人们对于就医安全的疑虑。

一问治疗过程

感染发生在何种治疗过程中

编辑/李乃麟

核心要点

技术人员在操作中严重违反规程导致事故发生。

网传治疗过程为一种免疫疗法,器械被重复使用患者及院方均知情,对此医院及相关单位还未予以澄清或回应。

对受感染者的后续治疗问题,院方表示会按规定妥善处理对待。

2月9日,浙江省卫计委官网公布了一起医疗事故:1月26日,浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,重复使用吸管造成交叉污染,导致部分治疗者感染艾滋病毒,经疾控机构检测,已确诊5例。直接责任人因涉嫌医疗事故罪,已被警方控制并处刑事强制措施。同时,该院多位领导及科室负责人被免职。

2月10日,记者探访浙江省中医院发现,前来就诊者依然很多。而疑似涉及“艾滋感染事故”的生殖免疫专科和不孕不育科,已无法通过网络进行预约挂号。位于医院门诊大楼4楼的生殖免疫治疗室还贴出提示:今日,封闭抗体抽血在门诊一楼化验室6号窗口。落款时间正是浙江省卫计委通报该起医疗事故当天,即2017年2月9日。

面对采访,浙江省中医院党委办公室一位王姓工作人员表示,医院正配合公安机关和卫生主管部门调查。至于事故中艾滋病病毒感染者的后续治疗,王女士表示,会按规定妥善处理。

5名患者确认感染艾滋病病毒

据浙江省卫计委通报,1月26日下午,接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。

随后,浙江省卫计委迅速成立调查处置领导小组及专家工作组,组织有关单位和专家开展调查和处置工作,紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查,并启动相关责任人调查追责工作。

经查,此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒,浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导致部分治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。

目前,有关部门已对该院相关责任人做出处理:免去院长的行政职务和党委副书记职务,给予党内严重警告处分;免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务;撤销分管副院长职务,免去其党委委员并给予党内严重警告处分;撤销检验科主任职务;免去医务部主任职务;免去院感科科长职务。

此外,直接责任人以涉嫌医疗事故罪,由公安机关立案侦查,并已采取刑事强制措施。

▲防护服

网曝“免疫疗法”,院方未回应

记者注意到,在浙江省卫计委的通报中,并未明确说明违规技术人员在什么样的“治疗过程”中违反了操作规程。

事发后,有网友曝光称,该治疗过程疑为一种免疫疗法,针对的是一些免疫性习惯流产的女性。简单说,就是有些女性因免疫系统或其他原因会排斥胎儿导致习惯性流产,通过提取丈夫外周血细胞、第三方供体淋巴细胞、滋养层膜输注或免疫球蛋白,经一系列医学操作注射进入女性体内后,影响其免疫系统,从而降低流产概率,提高妊娠成功率。

另外,还有网络传言称,此次出现艾滋病病毒感染原因涉及人工取卵器在一组30对夫妇身上重复使用,该取卵器每个费用逾万元,对此院方和治疗者均知情,相对卫生部门的“一人一管一抛弃”操作规程而言,这属于医院的“潜规则”。但针对此类传言,迄今未见浙江省中医院及相关单位予以澄清和回应。

涉事医院正在配合调查

10日下午,记者就“事件中遭感染患者后续治疗情况,存在违规操作的治疗过程到底是何项目,以及事故到底涉及医院哪些科室”等问题,找到浙江省中医院院方。

负责接待记者采访的该院党办工作人员王女士表示,医院正在配合公安机关和卫生主管部门调查,目前能披露的信息已通过官方渠道披露。她表示,事件如果有新进展需要进行后续信息发布,也会通过官方途径向全社会进行通报。

而对于5名艾滋病病毒感染者的后续治疗等问题,王女士表示,会按规定妥善处理对待。■ (来源:封面新闻-华西都市报)

二问相关措施

院内交叉感染怎么防

实习记者/杨京宁

采访专家

蒋荣猛(北京地坛医院感染中心传染病主任医师)

李金明(卫生部临床检验中心临床免疫室主任)

李太生(北京协和医院感染科内科主任医师)

核心要点

通俗来说,“交叉感染”就是指一个健康的人,在通过某种方式接触了某种病毒的携带者之后,也感染上这种病毒。

在医院内,普通患者没有任何办法进行“自我保护”,要想避免交叉感染,只有依靠医生。

应对院内交叉感染,我国有明确而严格的相关规定。

“一人一针一管一丢弃”是预防院内交叉感染最重要的一环。

▲电子显微镜下人体细胞表面呈黄色粉末状的艾滋病毒(HIV)颗粒

接连发生的感染事件,让“院内交叉感染”问题再次走进了大众的视线。在等待调查结果的这段时间里,我们一起跟随几位一线医生来认识下“院内交叉感染”。为了预防院内感染,在我们看不到的医院内部,都采取了哪些措施?

院内交叉感染分四类

“交叉感染”的概念可能很多人都听说过,它指的是病原体由天然宿主感染或传递给非天然宿主的现象。通俗点说,就是一个健康的人,在通过某种方式接触了携带者之后,也感染上了这种病毒。而院内交叉感染则是指发生在医院内部的交叉感染,也就是说病人在进行诊疗时,由于某种原因而发生的感染现象。所以,提及院内交叉感染,通常就会牵连到某些不正规的医护操作程序。

据了解,院内感染可分为四个类型:一是交互感染,指病人在住院期间受别人传染或把自身疾病传染给别人,发生这种情况主要是由于病人不严格遵守院内的隔离消毒制度或者是医护人员没有遵循无菌操作的规程;二是条件性感染,即在病人患某种疾病时,因抵抗力降低,一些通常不致病的细菌,引起感染,加重了原来的病情;三是人为造成的感染,比如患者在接受检查治疗时,通过打针、输液、导尿等所造成的感染,多是因为操作者无菌观念不强,违反操作规程,器械、敷料消毒不合格以及环境不洁造成的;四是无菌手术中所造成的感染,主要是由于手术器械、空气消毒不合格,手术者的手污染了手术部位所致,轻则造成切口感染,重则可使手术失败,甚至造成死亡。

▲表中,CFU 指的是菌落总数,高度危险性医疗器材应无菌;中度危险性医疗器材的CFU在每克或每平方厘米内不得超过20,同时不能检出致病性微生物;而低度危险性医疗器材的CFU 在每克或每平方厘米内不得超过200, 同时不能检出致病性微生物

院内感染曾引发过重大事故

19世纪中叶,当匈牙利妇产科医生伊格纳茨·菲利普·塞麦尔维斯研究产褥热病时,首次发现院内交叉感染。到了19世纪70年代,他的理论逐渐被重视、推广,直到百年后的今天,院内交叉感染已经成为世界上任何一家医疗机构所必须重视的问题。

“一位患者从住院到出院,这个过程里的每一个诊疗环节都和交叉感染息息相关。”在接受北京科技报|科学加客户端采访时,北京地坛医院感染中心传染病主任医师蒋荣猛说,“当患者需要做抽血检查时,这个针头的处理;在他住院期间,排泄物的处理以及病房内环境的保持,还有出院后他用过的被褥的消毒,这些跟治疗有关的活动都应被注意,并按照相关的标准来防止交叉感染。”

据他介绍,在2015 年 3 月 30 日,美国华盛顿州某医院发生了一起特大耐药大肠杆菌爆发的感染事件,32 名接受内镜逆行性胰胆管造影(一种常见的检查肝内外胆管和胰管的手段)的患者出现了严重的胰腺及胆道感染性疾病,有超过 30% 的患者死亡。而在事后的调查中人们发现,造成这起事故的原因正是内镜的消毒过程没有严格遵守规范。

患者不可能“自我保护”

既然就诊有“风险”,人们可不可以通过某种方式保护自己,不受交叉感染呢?对此,卫生部临床检验中心临床免疫室主任李金明给出的答案是:不可能。“患者是没有办法自我保护的,医院给他的身体输入什么,这个东西是否干净,他都不知道。同时,作为患者,并不知道潜在的风险是什么。”他举了个例子,“就像去餐厅吃饭,一盘菜端上来,你是不会知道他用了什么油,什么盐,这个控制权实际上是在厨师的手里。”

既然如此,医院应该采取什么措施来预防交叉感染呢?

2012年6月,我国国家质量监督检验检疫总局和国家标准化管理委员会联合颁布了《GB15982 (2012)医院消毒卫生标准》,并在当年的11月起正式实施。这份文件从院内交叉感染的角度将医疗器材分成了高度危险性医疗器材、中度危险性医疗器材和低度危险性医疗器材。

所谓高度危险性医疗器材,就是指穿刺化验中的穿刺针这种能进入脉管系统或会接触到血液等无菌体液的设备,这类器材一旦被微生物污染,将导致极高感染危险。中度危险性医疗器材是说妇科检查中用到的窥阴器、做口腔检查的喉镜等能直接或间接触碰到黏膜的器材。而低度危险性医疗器材则指的是仅与完整皮肤接触的器具,感染风险比较低。

医务人员要首先做好防护

在实施预防交叉感染的措施时,首先要求医护人员做好隔离,并戴好口罩、手套、防护镜,穿好隔离衣。“这些都是必要的,因为如果医护人员被感染,就有可能成为传染源,再去感染其他病人。”蒋荣猛说,“而根据具体情况,防护等级也会进行调整。”比如,在为艾滋病病毒携带者做骨科手术时,因为在手术过程中可能用到电钻、电锯,造成骨头碎屑和血液飞溅,所以医生和护士需要戴上玻璃的头罩,并穿上一种特殊的防护服,这种防护服可以单向渗透,也就是说,医生出的汗能够排出来,而病人的体液却不会渗进去。还有在接诊粉碎性骨折的病人时,医生必须用手去探查,而伤口处的骨骼往往会比较尖锐,容易划破乳胶手套并刺伤医生的手指,当伤口接触到病人的血液时,就可能出现交叉感染。所以现在很多医院都会为医生配备防扎的手套。

“一人一针一管一丢弃”最重要

除了做好隔离、防护,医院还应保证“安全注射”,这也是预防院内交叉感染最重要的一环。

“你给病人去注射,如果你这个针头是污染的,那病人肯定会被感染。”蒋荣猛对《北京科技报》|科学加客户端记者说,“所以在安全操作规范里,有‘一人一针一管一丢弃’的说法。”这一点,也得到了北京协和医院感染科内科主任医师李太生的支持,“现在我们国家的经济发展好了,多数医疗器具都尽量使用一次性的,比如注射器、导管等等。当然”,他接着说,“那些手术用的刀具、内窥镜只用一次就丢弃不太现实,还是选择消毒后再重复使用。”

对于不同的器材,消毒的方法也不同。比较常见的有紫外线灯、含氯消毒液、过氧乙酸等化学药品以及高压蒸汽消毒。一般来说,手术器材主要采用的是高压蒸汽的方式。将它们放入医院专用的高压锅中,利用高压蒸汽杀死器材表面的细菌,消毒完成后,器材必须达到无菌的状态。

▲第三军医大学新桥医院国家艾滋病确诊实验室内,医生使用HIV 抗体的快速试剂进行检测

医疗废弃物必须销毁,做无菌处理

此外,正确处理医疗废弃物、医院环境的清洁以及医护人员的手卫生等也是需要被关注的问题。

“一次性注射器、一次性输液器都可能带有病人的血液,散落在外面可能会被人捡走重复使用,或者被小孩拿去玩,所以如果没能按照常规的程序销毁、消毒、做无菌处理,就会造成新的感染。”蒋荣猛说道,“而医院环境的清洁也很重要,尤其对于那些烧伤的病人来说,由于没有了皮肤的保护,一旦空气中有细菌,就很容易造成伤口感染。”

不能做到查完一个病人洗一次手是隐患


▲医护人员洗手标准流程

关于医护人员的手卫生问题,国际上已经有了通用的标准。具体操作如上图:

然而,很多医生会因为病人多等原因不能做到查完一个病人洗一次手,而医院也经常忽视为医生提供随手可及的手卫生设施,带来交叉感染的隐患。

按照规定,手消毒后,医务人员手表面的菌落总数每平方厘米应小于或等于10;而外科手消毒后这个数字要小于或等于5。

▲内镜逆行性胰胆管造影示意图

消毒后采样检测,实时监控医院环境

一般的医院都会设有消毒科,负责医疗器材的消毒工作,而在消毒完成后,他们会从器材表面采样做培养,来确认是否真的达到了消毒标准。同时,他们还肩负着监测医院环境的责任,要定期或不定期地在医院的各个角落采样,检查细菌等微生物的生长情况,再根据相关标准作出判断。

“说来说去,预防院内交叉感染的核心只有一个,那就是把每一位患者都当做潜在传染者,从他进入医院的那一刻起,相关医疗活动的每一个环节都不能掉以轻心。”蒋荣猛说道。■

三问治疗方法

免疫法治流产到底有没有效

撰文/张洪涛

作者简介:

张洪涛,任职于常春藤宾夕法尼亚大学,病理及实验医学系研究助理教授,研究领域为癌症和细胞免疫炎症的分子机理及药物研发。旅美20年,发表科技论文60余篇,职务专利10余项。

▲抗HER2 抗体(trastuzumab,pertuzumab, chA21)和HER2 抗原区结合的晶体结构示意图

网传浙江中医院的艾滋病感染事件,是在进行生殖免疫抗体治疗过程中发生的,所涉及的治疗方式叫白细胞免疫治疗,基于一个所谓的“封闭抗体”理论。

生殖免疫抗体治疗作为一种主要针对反复流产女性的疗法,不仅在中国多家公立三甲医院开展,近年来也出现在包括山东、河南、深圳等地的民营医院,尤其是不孕不育医院。这免疫跟怀孕生孩子到底有什么关系?到底值不值得冒险去试一个早已被美国FDA叫停的治疗方式?

免疫功能太强势,怀孕就会有麻烦

人体的免疫功能,不只是用来对付细菌、病毒的,所有外源体多少都会有点反应,所以器官移植的时候会有排斥的问题,输血的时候也需要先对血型。

谈恋爱生孩子听说过要对八字,但从来没听说过要先对血型的,为什么精子可以不用对暗号就能长驱直入?如果怀孕了,为什么胎儿即便血型不一样,也能作为异体在妈妈体内存在九个月?

这些有关怀孕的问题一直是免疫学的课题,虽然具体的机制和理论有很多,但是有一点是肯定的,就是有相应的免疫抑制机制,精子和胎儿才不会被母方的免疫系统排斥掉。

所以才有人提出那个“封闭抗体”理论,意思就是靠这样的抗体才让精子和胎儿免遭生灵涂炭。

“封闭抗体”的理论为什么不靠谱?

人的细胞上有人类白细胞抗原(HLA),这些东西可以简单理解成一种暗号,也好比是细胞上带的二维码,免疫系统一扫就知道这细胞是不是外来户。

“封闭抗体”理论的重点,是父方的精子进入母方后,母方就能把精子上的这些HLA抗原拆下来,用作模子打造出封闭抗体,这抗体能够结合在胎盘细胞表面的抗原上,成为护身符,从而避免母方的免疫细胞对胚胎发动免疫攻击,于是流产就避免了。而习惯性流产的原因,是因为父方、母方细胞上的暗号太相近,简直是相敬如宾,根本产生不了封闭抗体,所以胎儿总是保不住。

这个理论,猛一听挺有道理,但是细细一想问题就来了:

1. 如果要靠精子进入母方体内才能诱导产生这个有保护性的封闭抗体,这时间上就有点来不及。我们知道这抗体不是招之即来的,在实验室里要让一个动物产生抗体都需要多次免疫。如果这个封闭抗体理论成立的话,这世间就不会有一见钟情,也不可能一次性完成造人活动!因为在第一次亲密接触后,封闭抗体产生之前,受精卵就会被排斥掉了。

2. 父方、母方细胞上的暗号怎么相近,也不及兄弟姐妹之间的相近。咱没见过近亲结婚,但是动物房里纯系的老鼠生出一窝仔以后,经常让它们自己繁衍后代,从来不需要在配种之前特意给老鼠打个针干点什么事,根本不需要考虑什么封闭抗体。

3. 人类进化几十万年,如果女方能够很有效地排斥受精卵、胚胎,那早就在进化的路上被淘汰掉了,不可能繁衍到现在。这种排斥只有在异种的时候效果才明显,比如熊和猫相亲相爱就绝对生不出熊猫。

另外,“封闭抗体”还有一个致命弱点,就是这理论是上个世纪80年代的理论,那个时候说到抗体,只是感觉上应该有这么一个东西。当时的实验只是把不同来源的免疫细胞混在一起,如果发现这些细胞没有互相伤害,就推理出有这个抗体的存在。这都是因为当时的技术条件有限制,跟现在没法比。

调节T细胞(Treg)的作用

近期免疫学的研究发现,其实真正在受孕、怀孕的时候抑制母体对精子、胎儿排斥的,应该是一类叫做调节T细胞 (Treg)的免疫细胞,这类细胞实际起到的作用是抑制免疫系统的过激反应。对一般人来说,如果Treg不够,就会发生自身免疫性疾病。

比如在一个研究中,总共54个曾经有习惯性流产史的妇女,其中23人在怀孕的头三月又发生了流产,而其余31人则顺利度过了危险期。比较这两组人群发现,在顺利怀孕的妇女里,Treg的细胞数目要比流产的妇女多一倍。

在女性中,Treg细胞可以存在于子宫内膜(蜕膜)中,并且在怀孕的早期,血液中的Treg就增加。Treg的细胞数不多或者功能不足与不育、流产和先兆子痫有关,在小鼠模型中的研究也同样显示Treg对于受孕是必需的。

既然Treg这么重要,如何在怀孕早期的时候就让Treg升高呢?

其实,在精液进入母体的时候,撩Treg的行动就开始了。精液中有同种异体抗原,也有能够诱导Treg的细胞因子(TGFβ),在爱爱的时候精液足够诱导子宫产生非特异的免疫耐受状态,然后女性的树突状细胞可以采摘精子的异体抗原,诱导产生出特异的Treg。这个特异的Treg细胞才是护身符,不用贴在胚胎上,可以在胚胎周围和血液中巡逻,如果见到对这特定抗原有攻击能力的免疫细胞,就告诉它们平安无事,不需要大开杀戒。

到底如何预防流产?

根据美国怀孕协会的数据(americanpregnancy.org),之前有过流产的妇女,今后有25%的机会再次发生流产。

25%看着很不少啊,但是如果统计一下所有的怀孕,结果则是应该有10%-25%都会流产。这个结果意味着,即便是有过流产的孕妇,其流产的可能性也不比从来没有流产过的妇女高太多。因此,绝大部分孕妇,其实都不需要什么药物来保胎、预防流产。

激素不平衡、母方有感染或者其他疾病,是流产的重要原因。如果能把这些问题先解决了再怀孕,才是最有效的办法。

同时,吸烟、吸毒、营养不良、咖啡因摄入过多,这些都是带来流产的风险因子,为了怀孕把这些不良的生活习惯改变,应该是一个非常安全的办法,而且对母方的健康本来就是有好处的。

只有非常少的一部分妇女,才需要用药物去改变Treg。

上面提到的25%这个数据,从另外一个角度看,就是有过流产的妇女仍然有75%的可能性能够顺利安全怀孕。

如果反复流产多次,这个比例要低一些,但是也不会太低。在FDA叫停白细胞免疫治疗的信函里,提到一个治疗习惯性流产的临床试验,其中没有接受白细胞免疫治疗的对照组竟然也有48%的人能安全怀孕(包括受孕并且安全度过怀孕的危险期,1-28周)。如果只比较能怀上孕的妇女,作为对照组的孕妇在怀孕的前三个月只是接受常规的超声检查和心理辅导,没有其他治疗,结果也有65%的孕妇能够安度怀孕的危险期。相比之下,接受过白细胞免疫治疗的孕妇只有46%能度过危险期。■

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