撰文/高国建

随着全球人口老龄化进程加速，老年骨科手术需求显著增加。据统计，65岁以上老年人髋部骨折发生率在发达国家已达千分之一，且随着年龄增长呈指数上升。老年患者常合并多种基础疾病，生理功能衰退，对麻醉与手术的耐受能力显著降低。如何在确保围术期安全的前提下，最大限度提升患者舒适度，已成为麻醉学科面临的重大挑战。本文从老年患者病理生理特点出发，探讨麻醉管理中的安全阈值与舒适化策略的平衡点，为临床实践提供理论依据。

一、老年患者的特殊病理生理基础

1. 器官功能衰退

心血管系统：心室顺应性下降、血管弹性减弱，导致血压波动风险增加3倍～5倍。

呼吸系统：肺泡表面积减少50%，功能残气量下降，术后肺部并发症发生率高达20%～40%。

中枢神经系统：脑血流量减少20%，对麻醉药物敏感性增加，术后谵妄发生率可达15%～30%。

2. 药代动力学改变

脂肪组织比例增加（女性达35%），脂溶性药物（如丙泊酚）分布容积增大，苏醒延迟风险升高。肝血流量减少40%，药物代谢能力下降，吗啡清除率仅为年轻人的50%。肾小球滤过率以每年1%的速度递减，药物排泄延迟可能导致蓄积中毒。

3. 共病管理复杂性

70%以上老年患者合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，ASAⅢ-Ⅳ级占比超60%。多药联合使用（平均5.8种/日）显著增加药物相互作用风险。

二、麻醉安全性的核心保障措施

1. 术前评估与优化

采用改良心脏风险指数（RCRI）联合代谢当量（MET）评估心肺功能。实施“4P”预康复方案：贫血纠正（Hb＞10g/dL）、疼痛控制（NRS＜3）、营养不良干预（白蛋白＞35g/L）、心理疏导（焦虑评分≤8分）。超声评估胃排空状态，指导禁食水方案个体化调整。

2. 术中监测升级

在基础监测（ECG、SpO2、NIBP）的基础上，增加：

脑氧饱和度监测（rSO2）：维持＞基线值80%；

肌松监测（TOF）：避免残余肌松导致呼吸抑制；

目标导向液体治疗（GDFT）：SVV＜13%，维持尿量＞0.5ml/kg/h。

3. 麻醉技术选择

神经阻滞优先策略：超声引导下腰丛+坐骨神经阻滞可减少全身麻醉药用量40%～60%。

浅全麻联合区域阻滞：BIS值维持在45～55，避免深麻醉导致的循环抑制。

喉罩通气应用：在困难气道患者中可减少40%的术后咽喉痛发生率。

三、舒适化医疗的实践路径

老年骨科麻醉的舒适化策略包括：多模式镇痛（术前加巴喷丁、术中罗哌卡因浸润、术后PCA泵），围术期谵妄预防（右美托咪定输注、环境优化、认知训练），以及快速康复促进（早期进食、物理治疗、QoR-15评分出院标准），以提升患者体验与康复质量。

四、特殊情境的平衡艺术

老年骨科麻醉需针对特殊情境制定策略：高龄患者采用AEP监测麻醉深度、SVV指导限液及主动保温；认知障碍者行MMSE评估、简化麻醉方案并减少阿片类用药；急诊手术实施快速序贯诱导、目标导向液体复苏及TEG指导凝血管理。这些措施有效平衡了围术期风险与患者舒适度。

五、结语

老年骨科手术麻醉需权衡风险与获益，通过“评估－监测－干预”体系，在保障循环稳定、器官功能及认知安全的前提下，采用多模式镇痛、快速康复及人文关怀提升舒适度。未来需开发老年麻醉专用算法、生物标志物指导用药及AI决策系统，以深化生理认知，创新管理策略，实现安全舒适的麻醉目标。

（单位：清河县人民医院，省市：河北省邢台市）