撰文/苗彦举

心律失常作为心血管领域的“隐形杀手”，其麻醉管理堪称手术室内的“排雷行动”。据统计，约30%的围术期心脏事件与心律失常相关，而麻醉药物本身既是治疗工具，也可能成为诱发因素。本文将从麻醉前评估、药物选择、术中监测、特殊类型处理及术后管理五大维度，构建心律失常患者的麻醉安全防线。

一、麻醉前评估：解码心脏的“异常电码”

1.病史采集的“三重筛查”

心律失常类型溯源：明确是房颤、室上速还是室性心律失常，如预激综合征合并房颤者需警惕快速心室率风险。

症状与诱因分析：记录晕厥、黑蒙等血流动力学不稳定表现，排查电解质紊乱、甲状腺功能异常等诱因。

用药史核查：重点关注胺碘酮、β受体阻滞剂等药物对麻醉深度的影响，避免药物相互作用。

2.辅助检查的“黄金组合”

心电图：识别Brugada综合征、长QT综合征等遗传性心律失常特征。

超声心动图：评估心脏结构异常，如扩张型心肌病患者的左室射血分数。

动态心电图：捕捉阵发性房颤的“蛛丝马迹”，为麻醉方案提供依据。

二、麻醉药物选择：在“致颤”与“治颤”间走钢丝

1.吸入麻醉药的“双刃剑”效应

七氟醚：具有心肌保护作用，可减少缺血再灌注心律失常，但高浓度可能引发冠状动脉窃血。

地氟醚：苏醒迅速，但对气道刺激性强，需警惕交感兴奋导致的心动过速。

2.静脉麻醉药的“精准调控”

丙泊酚：降低心肌氧耗，但大剂量使用可能引发血压骤降，需配合血管活性药物。

依托咪酯：对循环影响小，适合血流动力学不稳定患者，但需注意肾上腺皮质抑制风险。

3.防范局麻药的“心脏毒性”

布比卡因：心脏毒性呈剂量依赖性，妊娠患者敏感性增加，推荐使用罗哌卡因替代。

利多卡因：既是抗心律失常药，过量又可致抽搐，血浆浓度需控制在1.5～6.0μg/mL。

三、术中监测：打造心律失常的“预警雷达”

1.基础监测的“升级版”

五导联心电图：持续监测ST段变化，及时发现心肌缺血。

有创动脉压：精准掌握血流动力学波动，指导血管活性药物使用。

2.高级监测的“黑科技”

经食道超声心动图（TEE）：实时评估心室功能，发现心肌缺血的“区域性室壁运动异常”。

熵指数监测：客观评估麻醉深度，避免麻醉过浅引发的交感风暴。

四、特殊类型心律失常的“个性化方案”

1.房颤患者的“三重保障”

术前：控制心室率，目标静息心率＜80次/分，预防血栓形成。

术中：维持窦性心律，必要时使用胺碘酮或电复律。

术后：继续抗凝治疗，警惕华法林与麻醉药物的相互作用。

2.长QT综合征的“禁区清单”

绝对禁忌：氟烷、氯胺酮等延长QT间期的药物。

替代方案：依托咪酯+瑞芬太尼全凭静脉麻醉，维持电解质平衡。

3.植入式心脏装置的“特殊关怀”

起搏器依赖者：避免电刀干扰，采用双极电凝，术后检查起搏功能。

ICD患者：术前暂停抗心动过速起搏功能，防止术中误放电。

五、术后管理：跨越麻醉的“最后一道坎”

1.复苏室的“黄金1小时”

持续心电图监测：重点关注ST段、QT间期变化。

疼痛管理：采用多模式镇痛，避免阿片类药物导致的心动过缓。

2.并发症的“防火墙”

谵妄预防：右美托咪定可降低术后谵妄发生率，尤其适合老年患者。

深静脉血栓预防：机械压迫加药物预防，降低肺栓塞风险。

六、结论

心律失常患者的麻醉管理是融合心脏电生理、麻醉药理与重症监护的“高精尖”领域。其核心在于构建“评估－预防－监测－治疗”的全链条防护体系：术前通过精准评估解码心脏的“异常电码”，术中在药物选择上走好“致颤”与“治颤”的平衡木，术后打造跨越复苏期的“防火墙”。随着人工智能辅助的心电图解读、闭环靶控麻醉系统等技术的发展，心律失常的麻醉管理正从“经验医学”迈向“精准医学”。唯有始终保持对生命的敬畏、对细节的苛求，方能在心脏的“电风暴”中为患者撑起生命的保护伞。

（作者单位：河北省邯郸市永年区第一医院）